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  Redactado Revisado Aprobado
Nombre Dra. Ana María Martín García Dr. Diego Becerra García Comité de Gestión del Conocimiento
Puesto F.E.A. de Medicina Nuclear Director UGC de Medicina Nuclear  
Fecha 18 de marzo de 2021 23 de marzo de 2021 Junio de 2021

Revisado sin modificaciones en enero 2022

Revisado y modificado: junio de 2026

Radiofármaco

  • 99mTc−Nanocoloides de albúmina (Nanocoll®): rango de tamaño de partícula típico de 5-80 nm.
  • 99mTc-Manosil-DTPA-dextrano (Tilmanocept - Lymphoseek®): tamaño de partícula de 7 nm.

Mecanismo de captación

El radiofármaco migra desde el punto de inyección a través de los vasos linfáticos y se acumula en el ganglio centinela por fagocitosis de macrófagos o retención debido al tamaño de las partículas. A menudo, una fracción del radiofármaco pasa a los ganglios de segundo y tercer nivel siguiendo el trayecto linfático.

En el caso del Tilmanocept existe unión del compuesto a los receptores de manosa CD206 que se expresan en la superficie de los macrófagos.

Definiciones

Ganglio centinela (GC):

Es la primera estación ganglionar que recibe el drenaje linfático tumoral. La negatividad del GC axilar en el cáncer de mama infiltrante en estadio precoz permite evitar la linfadenectomía axilar (evidencia alta, recomendación fuerte 1A). 

Desde el punto de vista de la Medicina Nuclear, es el ganglio o ganglios linfáticos regionales que reciben el drenaje linfático directamente desde el tumor primario, detectables en la linfogammagrafía, especialmente si están conectados por un canal linfático.

Desde el punto de vista quirúrgico, se considera GC aquel o aquellos que presentan una actividad representativa y que están ubicados en el área preseleccionada gammagráficamente.

Ganglio secundario:

Desde el punto de vista de la medicina nuclear, es aquel o aquellos que presentan una captación del trazador en la línea de progresión linfática desde el GC, habitualmente con menor actividad, claramente diferenciada. 

Desde el punto de vista quirúrgico, es aquel o aquellos identificados o no previamente en la linfogammagrafía, que tienen una actividad mayor del 10% del GC de máxima actividad.

Indicaciones clínicas

Son las indicaciones contempladas en el Consenso de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM) sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) y el manejo axilar en el cáncer de mama (2022), vigentes en la actualidad.

En tumores con diseminación linfática la progresión de la enfermedad se produce de manera ordenada en las áreas ganglionares, con invasión secuencial de los distintos niveles ganglionares por parte de las células tumorales.

La utilización de un radiotrazador que penetra, difunde exclusivamente y de forma rápida por el sistema linfático y se acumula a nivel del GC, permite la detección precisa del ganglio y facilita la biopsia selectiva con técnicas de cirugía mínimamente invasiva.

Es recomendable el diagnóstico histológico de carcinoma para indicar la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC). También puede considerarse la indicación en caso de pruebas de imagen altamente indicativas de carcinoma y citología con carcinoma.

Criterios de indicación:

  • Carcinomas infiltrantes: T1, T2 (evidencia alta, 1A) y personalizado en T3 (evidencia 3), siempre que la axila sea clínica, ecográfica y patológicamente negativa (si procede, ya sea citológica o histológicamente).
  • Carcinoma intraductal con:
    • Indicación de mastectomía.
    • Tumores en una localización anatómica que pueda comprometer la realización de una BSGC posterior.

Si la cirugía es conservadora, sin sospecha clínica ni radiológica de infiltración, no es necesaria la estadificación de la axila (evidencia moderada 2B).

No constituyen criterios de contraindicación:

  • Biopsia escisional previa: siempre que no aparezcan criterios de exclusión (evidencia baja, recomendación fuerte 1C).
  • Cirugía plástica mamaria de aumento o reducción previa.
  • Tumores multifocales y multicéntricos (evidencia 1).
  • Radioterapia previa de mama y/o axila.
  • BSGC previa por carcinoma.
  • Mujeres gestantes o puérperas lactantes, previa retirada de la lactancia 24 h, utilizar la mínima dosis posible de radiotrazador, y aplicando «protocolo 1 día» (BSGC en el mismo día de la inyección). Contraindicación absoluta del uso de colorante.
  • TSP (Terapia Sistémica Primaria) siempre que se cumplan las siguientes condiciones:
    • Casos cN0 con indicación de tratamiento pre-operatorio (TSP o radioterapia). Indicación de la BSGC:
      • En el escenario de la Terapia Sistémica Primaria (TSP): exceptuando el carcinoma inflamatorio de mama, en el que la linfadenectomía y la radioterapia posterior a la misma son preceptivas, se indicará BSGC. En estos casos, se aconseja realizar la BSGC en el momento de la cirugía, tras la TSP, y puede realizarse en las mismas condiciones que en los casos de cirugía primaria.
      • En el escenario de radioterapia pre-operatoria: generalmente se utiliza en el contexto de estudios clínicos teniendo la BSGC el doble objetivo de asegurar la estadificación y adaptar los tratamientos locales posteriores.
    • Casos con metástasis ganglionar de inicio y con indicación de TSP. Es imprescindible la confirmación de metástasis por BAG o PAAF para los ganglios con sospecha radiológica.

El ganglio positivo al diagnóstico se marcará con coil o semilla Scout antes de iniciar el tratamiento sistémico y se extirpará el día de la cirugía para evaluar la respuesta al tratamiento sistémico.

En el carcinoma de mama en el varón se siguen las mismas indicaciones que en la mujer.

Contraindicaciones:

  • Carcinoma inflamatorio: evidencia moderada, recomendación fuerte 1B.
  • Carcinoma localmente avanzado con afectación ganglionar, en ausencia de tratamiento sistémico primario (TSP).

Preparación del paciente

  • Recepción de la paciente y explicación del procedimiento.
  • Indicación de las normas de protección radiológica a seguir.
  • Cumplimentación en Curio.
  • Ayuno: no es necesario a menos que la inyección del radiotrazador se realice el mismo día de la intervención quirúrgica.
  • Colocación de la paciente en decúbito supino en la camilla, desinfectar la zona de inyección y a ser posible administrar anestésico tópico en spray (Xilonibsa®).
  • Administración del radiotrazador vía intradérmica periareolar o intratumoral (ROLL – Localización Radioguiada de Lesiones Ocultas –, SNOLL – Localización de Lesiones Ocultas y Ganglio Centinela –, bajo control ecográfico).
  • Los residuos de haber inyectado se depositarán en el contenedor destinado a ello.
  • Le indicaremos a la usuaria que se mantenga a la espera en la sala de pacientes inyectados.
  • Se realizará la exploración a partir de los 20 minutos de la inyección del radiofármaco.

Actividad a administrar

  • Inyección el día previo a la cirugía:
    • Inyección intradérmica periareolar: 5 mCi / 0,05 mL repartidos en 4 jeringas.
    • SNOLL: 4 mCi / 0,5 mL en jeringa de presión.
  • Inyección el mismo día de la cirugía:
    • Inyección intradérmica periareolar: 1 mCi / 0,05 mL repartido en 4 jeringas.

Exposición a la radiación / Dosimetría estimada para dosis estándar

La dosis de radiación resultante de la administración por vía subcutánea de nanocoloides de albúmina y 99mTc para un adulto de 70 kg de peso se muestra en la siguiente tabla:

Órgano

Dosis absorbida µGy/MBq

Punto de inyección

12.000

Ganglios linfáticos

590

Hígado

16

Vejiga urinaria (pared)

9,7

Bazo

4,1

Médula ósea (roja)

5,7

Ovarios

5,9

Testículos

3,5

Cuerpo total

4,6

 

La dosis efectiva resultante de la administración por vía subcutánea de 110 MBq de 99mTc-nanocoloides de albúmina para un adulto de 70 Kg de peso es de 0,44 mSv. La dosis de radiación absorbida por el órgano diana (ganglios linfáticos) es de 65 mGy y por el órgano crítico (punto de inyección) es de 1320 mGy.

El uso de material radiactivo en áreas quirúrgicas está contemplado en la ampliación de técnicas de la instalación radiactiva de Medicina Nuclear (IRA 413 B) del H.U. Clínico San Cecilio, debidamente autorizado por el Ministerio de Industria (Servicio de Radioprotección).

Parámetros de adquisición de imágenes

  • Gammacámara: la exploración se puede realizar en cualquiera de las gammacámaras disponibles en la Unidad. de Medicina Nuclear.
  • Colimador: de baja energía y alta resolución (LEHR).
  • Energía: 140 KeV
  • Ventana: 15-20%
  • Zoom: 1,00
  • Matríz:
    • 256x256 (imágenes planares)
    • 128x128 (SPECT-CT)
  • Tiempo desde administración del radiofármaco. Se realiza la obtención de imágenes a partir de los 20 minutos (inyección intradérmica periareolar) y las 3 horas p.i. (SNOLL).
  • Posicionamiento:
    • Paciente en decúbito supino y lateral (imágenes planares).
    • Paciente en decúbito supino (SPECT-CT).
  • Parámetros imágenes planares: 300 segundos/imagen; proyecciones en anterior y lateral del lado afecto (la proyección oblicua anterior es opcional). Utilización de plancha de 57Co para delimitar el contorno anatómico de la paciente.
  • Parámetros SPECT-CT:
    • SPECT-CT Symbia Intevo: 2 detectores, 64 proyecciones, 180° de rotación, 15s/imagen, órbita no circular, modo continuo. CT baja dosis (110 kV, 25 mA).
    • SPECT-CT Discovery: 2 detectores, modo Step and Shoot, 16s/imagen. CT helicoidal baja dosis (120 kV, 80-200 mA).

Parámetros de procesado

El estudio planar no requiere procesado, únicamente presentación de las imágenes identificando las distintas proyecciones. En el SPECT-CT se presentan las imágenes correspondientes al estudio gammagráfico tomográfico, el CT de partes blandas y la fusión de ambos, tanto en cortes transversales como sagitales y coronales.

El ganglio centinela (GC), desde el punto de vista de la Medicina Nuclear, es el ganglio o ganglios linfáticos regionales que reciben el drenaje linfático directamente desde el tumor primario y son detectables en la linfogammagrafía, especialmente si están conectados a un canal linfático. Desde el punto de vista quirúrgico, se considera GC a aquel o aquellos que presentan una actividad representativa y que están ubicados en el área preseleccionada gammagráficamente. El estado histológico del ganglio centinela es capaz de reflejar con precisión los hallazgos histológicos del resto de los ganglios del área de drenaje.

Algunas veces existe discordancia entre la zona teórica de drenaje y la zona de drenaje linfático real (ganglios aberrantes). El drenaje linfático se puede trazar desde los tumores hasta los ganglios linfáticos estableciendo un mapeo linfático. Habitualmente se obtienen imágenes gammagráficas (Linfogammagrafía Prequirúrgica) con el fin de caracterizar el drenaje de cada paciente y facilitar la localización intraoperatoria de ganglios.

Desde el punto de vista de la Medicina Nuclear, el ganglio secundario es aquel o aquellos que presentan una captación del trazador en la línea de progresión linfática desde el GC, habitualmente con menor actividad, claramente diferenciada. Desde el punto de vista quirúrgico, el ganglio secundario es aquel o aquellos identificados o no previamente en la linfogammagrafía, que tienen una actividad significativamente menor en la misma área de drenaje del GC (habitualmente por encima del 10% del contaje del GC).

Falsos negativos: en la linfogammagrafía, la obtención de imágenes de la cuenca ganglionar incorrecta, la falta de representación de todas las cuencas de drenaje potenciales, la incapacidad de visualizar el vaso linfático aferente o la incapacidad de detectar un GC en una ubicación inusual. El GC puede estar enmascarado por la actividad del punto de inyección. El drenaje linfático puede ser lento (pacientes mayores de 50 años) y resultar de utilidad el masaje en el sitio de inyección. Además, las metástasis grandes en el GC inhiben la acumulación del marcador. A veces, el tiempo entre la linfogammagrafía y la operación es tan largo que ya no se puede rastrear el ganglio radiactivo. Si esto ocurre, se puede reinyectar a la paciente antes del procedimiento quirúrgico.

Falsos positivos: contaminación cutánea de radiotrazador que surge de la inyección o la contaminación urinaria. El linfangioma o los lagos linfáticos pueden malinterpretarse como ganglios linfáticos.

Elaboración del Informe

El informe debe estar listo antes de la cirugía, para servir de planificación a la misma. Debe incluir la siguiente información detallada: datos administrativos del paciente y motivo de consulta, datos relevantes de la historia clínica (antecedentes de cirugía o radioterapia que puedan alterar el drenaje linfático), radiofármaco utilizado, técnica de inyección, actividad administrada y volumen de radiofármaco inyectado, dosimetría personal recibida, momento de la adquisición de las imágenes, tipo de imágenes y proyecciones empleadas.

Se indicará la información proporcionada al paciente y se recogerá su consentimiento verbal para la realización de la exploración, descartando embarazo en mujeres en edad fértil.

En el cuerpo del informe se hará un descriptivo de los hallazgos observados: la migración del radiotrazador y la intensidad de captación, número de ganglio/s centinela/s y secundario/s, localización de los mismos, visualización o no de los canalículos y posibles fuentes de error, finalizando con el nombre del médico nuclear responsable (normalmente también se encargará de la detección intraoperatoria).

Detección intraoperatoria

El Servicio de Medicina Nuclear dispone de tres sondas detectoras de radiación gamma, dos del modelo “GammaPRO®” y una “Wprobe std – Oncovision®”.

En la intervención quirúrgica la sonda se esteriliza de forma adecuada y es manejada por el médico nuclear que modificará los parámetros de la misma en función de las necesidades.

Competencias profesionales

Secretaría

  • Citará a las pacientes el día previo a la intervención quirúrgica a partir de las 8:10, a intervalos de 10 minutos.
  • Llamará a las pacientes comunicando la fecha y hora de la cita y dará las normas de radioprotección a seguir después de la exploración.
  • No es necesario ayuno ni preparación alguna.

Enfermería

  • Descartar embarazo en mujeres en edad fértil.
  • Preparación de la paciente: colocarla en decúbito supino en la camilla, desinfectar la zona de inyección y a ser posible administrar anestésico tópico en spray (Xilonibsa®).
  • Verificar la documentación y trazabilidad. Solicitar la dispensación del radiofármaco y llamar al facultativo para la administración del mismo.
  • Colaborar durante el procedimiento.
  • Proporcionar la hoja de protección radiológica en caso de pacientes ingresados y recordar las normas de radioprotección a seguir después de la exploración tanto a las pacientes ambulatorias como a las ingresadas.

TEMN

  • Realización del estudio según protocolo, en cualquiera de las gammacámaras.

Facultativo

  • Validar la petición e indicar la fecha de cita a secretaría.
  • Administración del radiotrazador.
  • Valorar la correcta adquisición del estudio.
  • Procesado y montaje de las imágenes.
  • Elaboración del informe.
  • Detección intraoperatoria.

Grado de recomendación/nivel de evidencia

Para la localización del GC y BSGC en el Cáncer de Mama: Grado de recomendación A (muy recomendado) / Nivel de evidencia Ia.

Grado A: altamente recomendado

El procedimiento de medicina nuclear recomendado se considera el mejor procedimiento de diagnóstico por imagen disponible para la indicación dada y tiene un impacto probado en el resultado y/o manejo del paciente.

Nivel de evidencia: Ia

(Evidencia científica obtenida de metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.)

Protocolos implicados en PDI

Código Exploración

Descripción

GAMAMBDG

GA de Mama Bilateral: Detección de Ganglio Centinela en Quirófano (Tc99m.Nanocoloides)

GAMAMBDGT

GA de Mama Bilateral: Detección de Ganglio Centinela y Tumor Oculto en Quirófano (SNOLL)

 

GAMAMBDTO

GA de Mama Bilateral: Detección de Tumor Oculto en Quirófano (Tc99m.MAA)

 

GAMAMBLGC

GA de Mama Bilateral: Linfogammagrafía de Ganglio Centinela (Tc99m.Nanocoloides)

GAMAMBLGT

GA de Mama Bilateral: Linfogammagrafía de Ganglio Centinela y Tumor Oculto (SNOLL)

GAMAMBLTO

GA de Mama Bilateral: Localización de Tumor Oculto (ROLL) (Tc99m.MAA)

GAMAMDDG

GA de Mama Derecha: Detección de Ganglio Centinela en Quirófano (Tc99m.Nanocoloides)

GAMAMDDGT

GA de Mama Derecha: Detección de Ganglio Centinela y Tumor Oculto en Quirófano (SNOLL)

GAMAMDDTO

GA de Mama Derecha: Detección de Tumor Oculto en Quirófano (Tc99m.MAA)

GAMAMDLGC

GA de Mama Derecha: Linfogammagrafía de Ganglio Centinela (Tc99m.Nanocoloides)

GAMAMDLGT

GA de Mama Derecha: Linfogammagrafía de Ganglio Centinela y Tumor Oculto (SNOLL)

GAMAMDLTO

GA de Mama Derecha: Localización de Tumor Oculto (ROLL) (Tc99m.MAA)

GAMAMIDGC

GA de Mama Izquierda: Detección de Ganglio Centinela en Quirófano (Tc99m.Nanocoloides)

GAMAMIDGT

GA de Mama Izquierda: Detección de Ganglio Centinela y Tumor Oculto en Quirófano (SNOLL)

GAMAMILGC

GA de Mama Izquierda: Linfogammagrafía de Ganglio Centinela (Tc99m.Nanocoloides)

GAMAMILGT

GA de Mama Izquierda: Linfogammagrafía de Ganglio Centinela y Tumor Oculto (SNOLL)

GAMAMILTO

GA de Mama Izquierda: Localización de Tumor Oculto (ROLL) (Tc99m.MAA)

STMAMBLGC

SPECT-CT de Mama Bilateral: Linfogammagrafía de Ganglio Centinela (Tc99m.Nanocoloides)

STMAMBLGT

SPECT-CT de Mama Bilateral: Linfogammagrafía de Ganglio Centinela y Tumor Oculto (SNOLL)

STMAMBLTO

SPECT-CT de Mama Bilateral: Localización de Tumor Oculto (ROLL) (Tc99m.MAA)

STMAMDLGC

SPECT-CT de Mama Derecha: Linfogammagrafía de Ganglio Centinela (Tc99m.Nanocoloides)

STMAMDLGT

SPECT-CT de Mama Derecha: Linfogammagrafía de Ganglio Centinela y Tumor Oculto (SNOLL)

STMAMDLTO

SPECT-CT de Mama Derecha: Localización de Tumor Oculto (ROLL) (Tc99m.MAA)

STMAMDLGC

SPECT-CT de Mama Izquierda: Linfogammagrafía de Ganglio Centinela (Tc99m.Nanocoloides)

STMAMDLGT

SPECT-CT de Mama Izquierda: Linfogammagrafía de Ganglio Centinela y Tumor Oculto (SNOLL)

STMAMDLTO

SPECT-CT de Mama Izquierda: Localización de Tumor Oculto (ROLL) (Tc99m.MAA)

 

Referencias

 

Última Actualización de la Página: 24/06/2026 11:16:38