Redactado	Revisado	Aprobado
Nombre	Dr. Manuel Moreno Caballero Dr. Enrique Moratalla Aranda	Dr. Diego Becerra García	Comité de Gestión del Conocimiento
Puesto	F.E.A. de Medicina Nuclear	Director UGC de Medicina Nuclear
Fecha	6 de abril de 2021	8 de abril de 2021	Junio de 2021

 

Fecha programada de revisión: primer trimestre de 2023

Fecha de revisión: octubre de 2024(sin modificaciones)

Fecha de revisión: diciembre de 2025 (Dra. Sabatel Hernández)

 

Radiofármaco 

• Tecnecio (99mTc) tetrofosmina 

Agente de perfusión miocárdica indicado como ayuda en el diagnóstico y localización de la isquemia y/o infarto miocárdico.

Referencia ficha técnica Myoview®: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/65010/FT_65010.html (enlace externo).

Mecanismo de captación o referencia

El tecnecio (99mTc) tetrofosmina es un catión liposoluble que difunde pasivamente a través de la membrana capilar y celular de forma proporcional al flujo sanguíneo regional. Dentro de la célula se retiene en las mitocondrias intactas, reflejando por tanto la viabilidad de los miocitos. Su eliminación se produce a través del sistema hepatobiliar y en menor medida renal.

Referencias:

• Kelly JD, Forster,AM, Higley B, Archer CM, Booker FS, Canning LR, et al. Technetium-99m-tetrofosmin as a new radiopharmaceutical for myocardial perfusion imaging. Journal of nuclear medicine: official publication. Society of Nuclear Medicine;34(2):222-7. 
• D'Arceuil, H. E.. Technetium-99m tetrofosmin: Use for myocardial perfusion imaging in the detection of coronary artery disease. Reports in Medical Imaging;2010:3,1-10.
• Chapter 2.1 Myocardial Perfusion. 2.1.2 Uptake mechanism/biology of the tracers (enlace externo)

Indicaciones clínicas o referencia.

Se adoptan las indicaciones establecidas por la European Association of Nuclear Medicine (EANM) utililzando el sistema de apoyo a la toma de decisiones clínicas en medicina nuclear (CDS o Clinical Decision Support (enlace externo)).

Indicaciones

• Pacientes en los que se sospecha enfermedad arterial coronaria (CAD, de sus siglas en inglés: Coronary Artery Disease):
  • Probabilidad de CAD previa a la prueba del 15-65% con FEVI> 50%;  imposiblidad para ergometría por limitaciones físicas; ergometría con ECG no concluyente; pacientes con ergometría no interpretable por características como BRI .
  • Probabilidad previa a la prueba 66-85% para CAD o FEVI <50% sin angina típica.
• Pacientes con> 3 factores de riesgo cardiovascular pendientes de cirugía de alto riesgo.
• Pacientes con índice de calcificación coronaria de Agatston> 400 con cualquier riesgo.
• Pacientes con CAD conocida diagnosticada mediante una modalidad de imagen anatómica en los que se debe determinar la importancia funcional de la estenosis.
• Pacientes con síntomas persistentes tras procedimientos de revascularización.
• Evaluación de la viabilidad del miocardio disfuncional, en ocasiones previo a pruebas de viabilidad con FDG.
• Exclusión de isquemia como desencadenante de alteraciones del ritmo.

Contraindicaciones

El embarazo, la angina de pecho inestable y el infarto de miocardio reciente (< 4 días) se consideran  contraindicaciones para la realización de la gammagrafía de perfusión miocárdica de esfuerzo.

Referencia:  2.1.4 Contra-indications: https://www.nucmed-cds.app/#!/chapter/209/8068

Preparación del paciente

Cuando la gammagrafía se realiza con fines diagnósticos, los betabloqueantes,  antagonistas del calcio y  nitratos deben suspenderse 48 h (3-5 semividas) antes de la prueba de esfuerzo; sin embargo, los nitratos de acción corta se pueden suspender hasta 3 h antes la prueba de esfuerzo.

El dipiridamol debe suspenderse al menos 72 h antes de la prueba de esfuerzo, si el paciente está programado para una prueba de esfuerzo con vasodilatadores farmacológicos.

Los derivados de xantina como la teofilina deben suspenderse al menos 48 h antes de la prueba. 

Los pacientes programados para una prueba de esfuerzo con vasodilatadores farmacológicos deben evitar bebidas y medicamentos que contengan cafeína durante al menos 12 h, y preferiblemente 24 h, antes de la prueba de esfuerzo, ya que existe una gran variación de T1/2 de cafeína entre individuos. Sin embargo, para no descartar ninguna de las modalidades de estrés, se recomienda que cada paciente interrumpa las bebidas que contienen cafeína (café, té, cola, etc.), alimentos (chocolate, etc.) y medicamentos que contienen cafeína (algunos analgésicos), estimulantes y fármacos para el control de peso durante 24 h ya que antagonizan los efectos vasodilatadores.

Los pacientes deben evitar  comidas y bebidas pesadas 6 h antes del estudio de reposo y estrés. Se permite una comida ligera hasta 4 h antes de la prueba de esfuerzo y reposo.

Se recomienda ayuno durante un mínimo de 4 h antes de la inyección del radiofármaco. Los diabéticos pueden consumir una comida ligera dentro de las 4 h antes de la prueba y deben reducir su dosis de insulina.

Referencia:

2.1.9 Patient preparation (enlace externo)

• Actividad a administrar:

La actividad sugerida para administrar el tecnecio (99mTc) tetrofosmina, vía intravenosa, en adultos de peso normal (IMC <25) es:

• Considerando el protocolo de dos días: 350-700 Mbq por estudio
• Considerando el protocolo de un día: 250-400 MBq para la primera inyección, tres veces más para la segunda inyección.

Referencia: 2.1.6 Activities to Administer per session (enlace externo)

• Dosimetría estimada para dosis estándar:

La dosis efectiva por actividad administrada sería de unos  5,8 µSv/MBq (prueba de estrés) y 6,3 µSv/MBq (prueba de reposo). Los órganos con la mayor dosis absorbida por unidad de actividad administrada (mGy/MBq) son para el tecnecio (99mTc) tetrofosmina la vesícula biliar y el colon.

Advertencia :
La “dosis efectiva” es una cifra que proporciona un valor de dosis relacionado con la probabilidad de detrimento de la salud en una persona adulta de referencia debido a los efectos estocásticos de la exposición a dosis bajas de radiación ionizante. No debe utilizarse para cuantificar el riesgo de radiación asociado con un examen de medicina nuclear de un solo individuo en particular. Se utiliza para caracterizar un examen determinado en comparación con otras alternativas, pero es preciso enfatizar que si se va a evaluar el riesgo real para una determinada población de pacientes, es obligatorio aplicar factores de riesgo (por mSv) que sean apropiados por género,  distribución por edades y estado de enfermedad en esa población concreta".

Referencia: 2.1.7 Dosimetry (enlace externo)

Protocolos implicados en PDI

Existen protocolos de estrés/reposo y de reposo/estrés, de un día y de dos días. Si se realiza protocolo de un día se recomienda que sea de estrés/reposo para poder aplicar la práctica de estrés-solo en el caso de que el estudio sea normal, evitando radiación al paciente y consumo de recursos redundante.

• Protocolos de dos días:
  • Reposo/Estrés
  • Estrés/Reposo
• Protocolo de un día:
  • Estrés/Reposo
  • Reposo/Estrés
  • Sólo Estrés

Respecto a las modalidades de estrés existen dos tipos de estudios:

1. Estrés físico: realizando ejercicio en bicicleta ergométrica o en tapiz/cinta rodante. El ejercicio puede detenerse para una precisión diagnóstica óptima si se presentan síntomas típicos o si se alcanza > 85% de la frecuencia cardíaca objetivo prevista. El producto de la presión arterial (frecuencia cardíaca x presión arterial sistólica) se puede aplicar también como otro parámetro sustituto de la hiperemia miocárdica.
2. Estrés farmacológico: los pacientes que no pueden hacer ejercicio o que están en malas condiciones físicas y, por lo tanto, es poco probable que alcancen> 85% de la frecuencia cardíaca, pueden someterse a una prueba de esfuerzo farmacológica. Además, los pacientes con contraindicación para la prueba de esfuerzo con ejercicio físico también deben someterse a estrés farmacológico. La modalidad de estrés farmacológico se realiza mediante la inyección un vasodilatador derivado de la adenosina denominado regadenosón.

Referencias:

Verberne HJ, Acampa W, Anagnostopoulos C, Ballinger J, Bengel F, De Bondt P et al.  EANM procedural guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision. European journal of nuclear medicine and molecular imaging.2015;42(12):1929-40.

Condiciones de adquisición

• Equipamiento:
  • Gammacámara SIEMENS SYMBIA Intevo Bold 16
  • Gammacámara GE DISCOVERY 670 MN/CT

Las exploraciones de perfusión miocárdica pueden ser adquiridas en ambos equipos SPECT-CT disponibles actualmente en la U.G.C. de Medicina Nuclear del Hospital Universitario San Cecilio. No obstante, las especificaciones técnicas de la Symbia Intevo Bold 16 la hacen especialmente recomendable para este tipo de estudios.

La  Symbia Intevo Bold 16 incorpora un protocolo específico para imágenes cardiológicas llamado IQ-SPECT, el cual combina la utilización de colimadores convergentes, una adquisición cardiocéntrica modificada y diversos métodos de reconstrucción especiales, proporcionando imágenes 4 veces más rápida que la adquisición de un equipamiento SPECT convencional, con un tiempo por exploración de tan solo 4 minutos.

Referencia:

Symbia Intevo Bold (siemens-healthineers.com) (enlace externo)

• Colimador
  • SMARTZOOM para la gammacámara SIEMENS SYMBIA Intevo Bold 16.
  • LEHR (baja energía y alta resolución) para la Gammacámara GE DISCOVERY 670 MN/CT.
• Energía

Ventana de energía de 140 ± 10% KeV

• Zoom

Factor de zoom de 1,00

• Matriz

El tamaño de matriz estándar es de 128 × 128 píxeles

• Tiempo entre la administración del radiofármaco y la adquisición de imágenes:

Se adquieren las imágenes a los 30-60 minutos post-inyección, siendo los 40 minutos la adquisición óptima consensuada.

• Posicionamiento del paciente

Se debe colocar al paciente en la camilla en decúbito supino, con la cabeza apoyada en el apoyabrazos cardiaco (IQ-SPECT) y con los brazos levantados por encima de la cabeza. Así mismo, se debe utilizar la  cinta cobertora corporal para asegurarse de que todas las sábanas, mantas y ropa del paciente estén metidas por dentro.

Referencia:

Manual siemens.com/healthineers: IQ-SPECT: Patient Positioning for Imaging Supine Job Aid SPECT & SPECT/CT.

• Adquisición

El IQ-SPECT sitúa el corazón en el centro del campo de visión del colimador en una órbita cardiocéntrica, con los detectores situados en un radio de 28 cm. Por otra parte, la flexibilidad del gantry permite colocar a cada detector a una distancia óptima, logrando de esta manera mejorar su sensibilidad.

Debido a la posición anterior del corazón en el hemitórax izquierdo, el rango de muestra angular fijo es en total 208 °, desde los 59 ° en posición oblicua anterior derecha (RAO) a -45 ° oblicua posterior izquierda (LPO), cubriendo los 180 ° habituales en SPECT estándar más los dos ángulos en abanico del colimador.

El modo de adquisición más utilizado en los sistemas IQ-SPECT es el método de “step-and-shoot” (paso y disparo). De esta manera, la cámara adquiere en cada proyección angular, interrumpiendo la captura de más datos durante el tiempo de rotación hasta alcanzar el siguiente ángulo.

Se recomiendan 17 proyecciones por detector por encima de los 104 ° (Hawman 2012). Como requisito mínimo se deben obtener 9 cts/píxel en la pared posterolateral, en la proyección 17 o 18, para lograr una buena calidad de imagen. Se recomienda un tiempo por proyección mínimo de 9 segundos. Una proyección más corta reduciría el efecto promedio a lo largo del ciclo respiratorio.

Considerando 9 segundos por proyección se obtiene un tiempo de adquisición total de aproximadamente 4 minutos. De aumentar los tiempos de adquisición hasta los 10 minutos permitiría reducir la actividad inyectada, siendo recomendable para la primera adquisición con dosis baja en un protocolo de 1 día.

Referencia:

Hyafil F, Gimelli A, Slart RH, Georgoulias P, Rischpler C, Lubberink M, et al. EANM procedural guidelines for myocardial perfusion scintigraphy using cardiac-centered gamma cameras. European Journal of Hybrid Imaging. 2019;3(1):1-27.

Procesado

Una vez completada la adquisición de datos, el estudio se transfiere a la estación de trabajo  Symbia para su reconstrucción. IQ-SPECT utiliza una reconstrucción de algoritmo de gradiente conjugado. Los datos de proyección deben revisarse para ver si hay movimiento; La corrección de movimiento debe aplicarse en dirección vertical, si es necesario.

Los parámetros de reconstrucción recomendados con IQ-SPECT son 12 iteraciones y 1 subset con filtro Gausiano de 10 mm.

La presentación del estudio se hace mediante la reordenación del ventrículo izquierdo en los tres ejes del espacio (eje corto, eje largo vertical, eje largo horizontal), intentando una concordancia topográfica entre ambas exploraciones (reposo/estrés). Se seleccionarán los cortes representativos del ventrículo izquierdo enmascarando la silueta cardiaca mediante el uso de ROI, de esta forma se evitará la presencia de actividad extracardiaca. Una vez finalizado este proceso de reconstrucción de imágenes se transfiere a syngo.via para continuar el procesado.

En syngo.via se visualizan los cortes en los tres ejes de ambos estudios, los mapas polares de perfusión, así como la motilidad y el engrosamiento obtenido mediante las imágenes sincronizadas con electrocardiograma (gated). Todo esto se obtiene dentro de la aplicación Cedars integrada en syngo.via, la cual integra bases de datos de referencia ajustadas por sexo y edad. Por otro lado, también proporciona análisis cuantitativos como los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección, tanto de los estudios de estrés y reposo.

Para la interpretación hay que revisar los datos crudos y las imágenes reconstruidas, como control de calidad de la exploración y en búsqueda de posibles artefactos.

En el análisis visual hay que hacer una comparación conjunta de las imágenes de estrés y reposo en los tres ejes en busca de posibles defectos de perfusión y alteraciones de la motilidad y el engrosamiento de la pared ventricular. El mapa polar puede ayudar a establecer localización y extensión de los defectos localizados.

Cualquier área con disminución de la captación del radiofármaco ha de referirse mediante su localización, extensión e intensidad. La severidad de un defecto se define por la disminución porcentual de la intensidad de captación respecto a un patrón de referencia de normalidad ajustado por sexo y edad. Del mismo modo se puede evaluar el tamaño (normal o aumentado).

En el análisis cuantitativo mediante las herramientas de cuantificación en Cedars podemos obtener un valor objetivo y estandarizado a la información obtenida mediante el análisis visual. Este análisis es útil en las imágenes gated para el cálculo de la función ventricular o fracción de eyección (normal o disminuida), así como a motilidad de la pared (normal, hipocinética, cinética, discinética o paradójica), o el engrosamiento (normal, reducido o ausente).

Como posibles fuentes de error hay que tener en cuenta:

• Artefactos por movimiento del paciente.
• Visualización de menor actividad por retraso en el tiempo desde la inyección del radiofármaco hasta la adquisición.
• Atenuación por tejido mamario o diafragma.
• Presencia de elevada actividad extracardiaca a nivel gastrointestinal o hepatobiliar.

Informado

• Procedimiento de exploración: tipo de estudio, radiofármaco, tipo de estrés,  preparación realizada, alteraciones en el ECG, presencia de clínica o síntomas durante el estrés. En caso de estrés físico se indican los Mets, tiempo de duración y % de fc máx alcanzada. En caso de estrés farmacológico se indica el fármaco usado.
• Descripción de los hallazgos: visual (presencia, extensión e intensidad de los defectos de perfusión, hallazgos de las imágenes gated, hallazgos extraventriculares), semicuantitativo, valoración de las discordancias con descripción de la extensión del tejido afectado/viable.
• Calidad del estudio.
• Resumen o conclusión diagnóstica (presencia o ausencia de isquemia inducible/infarto).

Referencias

• https://www.nucmed-cds.app/#!/chapter/209/8068 (enlace externo).
• Hyafil F, Gimelli A, Slart RH, Georgoulias P, Rischpler C, Lubberink M, et al. EANM procedural guidelines for myocardial perfusion scintigraphy using cardiac-centered gamma cameras. European Journal of Hybrid Imaging. 2019;3(1):1-27.
• Verberne HJ, Acampa W, Anagnostopoulos C, Ballinger J, Bengel F, De Bondt P et al.  EANM procedural guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision. European journal of nuclear medicine and molecular imaging.2015;42(12):1929-40.

Grado de recomendación/nivel de evidencia

Para la evaluación clínica de perfusión miocárdica existe un grado de recomendación B y un nivel de evidencia Ib.