Redactado		Revisado	Aprobado
Nombre	Dra. M. D. Martínez del Valle Torres	Andrés Jiménez Albaladejo	Dr. Diego Becerra García	Comité de Gestión del Conocimiento
Puesto	F.E.A. de Medicina Nuclear	TE Medicina Nuclear	Director de la UGC de Medicina Nuclear
Fecha	25 de febrero de 2021	25 de junio de 2021	25 de junio de 2021	Junio de 2021

Revisado sin modificaciones en enero 2022

Fecha prevista de revisión: primer trimestre de 2023

Revisado en noviembre de 2025 (modificaciones menores)

 

Radiofármaco 

99mTc-MAG-3

Mecanismo de captación o referencia

La gammagrafía con 99mTc-MAG3 es un procedimiento indicado para el estudio del funcionalismo renal. Este es el radiofármaco de elección porque está altamente ligado a proteínas (90%) y se elimina del plasma principalmente por el transportador de aniones orgánicos situado en la membrana basolateral de los túbulos renales proximales. Esta es la zona donde la furosemida realiza su efecto. Presenta una fracción de extracción plasmática constante, del 54%, lo que le hace especialmente adecuado para el estudio de la función renal. Con este trazador obtenemos imágenes que reflejan el flujo sanguíneo renal, el tránsito intrarrenal y su excreción a la vía urinaria.

Indicaciones clínicas 

• Evaluación de función renal
  • Diferenciar entre estenosis obstructivas o dilataciones de la unión pielo-ureteral
  • Evaluación y seguimiento de trasplante renal (rechazo hiperagudo, agudo, crónico)
  • Necrosis tubular aguda (NTA)

Contraindicaciones o referencia

La exploración está contraindicada en mujeres embarazadas si bien en situaciones excepcionales se valorará riesgo/beneficio

No realizar durante el primer mes de vida, debido a la inmadurez de la función renal (considerar dosimetría y particularidades en la interpretación)

No administrar furosemida en caso de obstrucción por litiasis

En caso de realizar exploración durante el periodo de lactancia, debe de interrumpirla durante un corto periodo de tiempo

Durante el día de la exploración debe evitarse contacto con niños y embarazadas

Preparación del paciente

• Hidratación (fundamentalmente oral) 1 hora antes de la exploración (300-500 ml)
• Miccionar inmediatamente antes de iniciar la exploración
• Recepción del paciente y realización de historia clínica dirigida
• Explicación del procedimiento al paciente o familiares (en caso de niños)
• Cumplimentación Curio
• Administración del radiotrazador vía intravenosa bajo cámara
• Los residuos (jeringa y aguja) se depositan en contenedor especifico

Actividad a administrar

Adulto: 5-6 mCi (185-222 MBq)

Niños: ajustar dosis según peso (european pediatric dosage card)

https://www.eanm.org/publications/dosage-calculator/ (enlace externo)

 

Dosimetría estimada para dosis estándar

1.2 mSv

Protocolos implicados en PDI

GA_RIÑB_RDIU_TCMT

Condiciones de adquisición 

• Previo al estudio

  • Se usarán colimadores de Baja Energía Alta Resolución (LEHR).

  • Es importante que el paciente esté hidratado.

  • Le indicamos al paciente que orine antes de iniciar la prueba.

  • Se mide la dosis pre y postinyección.

  • Seleccionamos paciente y ESCRIBIMOS EN LOS DATOS DE FILIACIÓN EL PESO Y LA TALLA (antes de seleccionar el protocolo).

  • La administración del radiotrazador se realizará bajo GC.

  • El paciente se colocará en “decúbito supino con la cabeza hacia afuera”, y con el brazo donde se realice la administración del radiotrazador fuera del campo de visión, preservando en lo posible la comodidad del paciente.

  • La adquisición consistirá en un estudio dinámico de los riñones, en proyección posterior de abdomen. Referencias de imagen entre apéndice xifoides y vejiga incluida. Posición del detector: posterior (anterior si evaluación del trasplante renal). La imagen debe incluir vejiga y aorta descendente pre-renal.

  • Excepcionalmente, en caso de paciente trasplantado renal, la proyección será en anterior, localizado sobre pelvis.

  • Según indicación médica, se administrará o no diurético, y a los tiempos indicados durante la fase de función renal, para la estimulación de la diuresis.

  • Importante que el paciente no se mueva durante todo el estudio.

• Gammacámara Symbia (gammacámara de primera elección)
  • Ubicación del protocolo: HSC RENAL
  • Parámetros de adquisición:
    • DOSIS PRE y POSTINYECCION.
    • Ambos detectores en configuración de 180º. 
    • Colimadores LEHR. 
    • Zoom: 1.
    • Matriz: 128x128. 
    • Ventana: Tc^99m-NMG (140+-15%).
    • Paciente en decúbito supino, pies primero.
    • Proyección POST, con un cabezal, adquisición de 60 segundos.
  • FUNCIÓN RENAL.
    • Ambos detectores en configuración de 180º. 
    • Colimadores LEHR. 
    • Zoom: 1.
    • Matriz: 64x64. 
    • Ventana: Tc^99m-NMG (140+-15%).
    • Paciente en decúbito supino, pies primero.
    • Proyección POST, con un cabezal, adquisición de 3 fases contiguas:
      • 60 imágenes cada 1 segundo (fase vascular), inyección intravenosa del trazador en forma de bolo e inicio de estudio dinámico
      • 24 imágenes cada 5 segundos (fase parenquimatosa)
      • 60 imágenes cada 30 segundos (fase excretora).
•  Gammacámara Discovery (si no es posible hacerla en Symbia)

  • Ubicación del protocolo: -RENAL

  • Parámetros de adquisición:

    • Cabezales en modo H (180º).

    • Colimadores LEHR.

    • Paciente en decúbito Supino, pies primero (head first supine).

    • Matriz: 256x256.

    • Zoom: 1.33.

    • Ventana: Tc^99m, 140.5+-20%.

    • Proyección POST, con un cabezal, adquisición de 60 segundos.

• Información en Imagen:

  • Identificación del paciente

  • Identificación del Servicio/Centro

  • Radiofármaco

  • Etiquetas de orientación en cada imagen

  • Fecha de la exploración

La furosemida i.v. puede administrarse: 15 minutos antes del radiofármaco (F-15), a la vez que el radiofármaco (F+0), 15 minutos después del radiofármaco (F+15) o cuando se vea la pelvis renal suficientemente llena en las imágenes de la fase de eliminación.

Dosis si se administra estímulo diurético (furosemida):

• Dosis adulto: 0,5 mg/kg i.v., máximo 40 mg
• Dosis niños >1 año: 0,5 mg/kg i.v., máximo 20 mg
• Dosis niños <1 año: 1 mg/kg i.v.

Si la indicación del estímulo dirurético está clara de inicio, se puede administrar 15 minutos antes del inicio del renograma (F-15), o bien en el minuto 0 (F-0)

Si el sistema colector está suficientemente lleno en el minuto 10-15 y no aparece eliminación espontánea en uréteres, se puede administrar el diurético en el minuto 15 (F+15).

Si la respuesta es rápida, el renograma puede terminar a su tiempo normal.

Si no lo es, hay que prolongar la adquisición unos 15-20 minutos adicionales para evitar perder información del estudio. Hacer en caso de que en F+20 no haya respuesta rápida o siempre que encontremos que el vaciado es nulo o escaso, debemos prolongar el estudio, incluso obtener unas imágenes post-miccionales (60 min después)

Referencias

http://s3.amazonaws.com/rdcms-snmmi/files/production/public/docs/hpra/ProcedureStandards/Pediatric%20Diuresis%20Renal_PSPG.pdf (enlace externo)

https://www.eanm.org/content-eanm/uploads/2020/05/Renal-Scintigraphy_Blaufox_0318.pdf (enlace externo)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6020824/pdf/nihms974696.pdf (enlace externo)

Procesado

1. Valorar las imágenes seriadas. Puede ser útil visualizar en modo cine.

En los riñones inmaduros o con insuficiencia, o en casos de sistema colector muy dilatado, se puede observar un alargamiento del tiempo de tránsito y una respuesta inadecuada a la furosemida.

2. Realizar una interpretación conjunta de las imágenes y las curvas. Trazado de regiones de interés (ROIS) a nivel de riñones, fondo relativo de cada riñón y aorta descendente. Obtención de curvas tiempo-actividad.

El renograma consta de tres fases:

• La primera fase o ¨vascular¨ corresponde a la llegada del radiofármaco durante los primeros segundos y en el renograma corresponde a un rápido ascenso de la actividad.
• La segunda fase o ¨parenquimatosa¨, los riñones acumulan el trazador de forma homogénea y simétrica. En el renograma aparece como un aumento más lento de la actividad, con un pico máximo o ¨tiempo pico¨ (Tmáximo < 5 minutos).
• La tercera fase o ¨excretora¨ en la que se visualiza eliminación del trazador en los sistemas colectores y vejiga; la curva del renograma desciende hasta una actividad residual al final que debe ser < al 20 % de la actividad máxima.

La función renal relativa puede calcularse observando el número de cuentas acumulado por cada riñón entre los minutos 1 y 3 tras la inyección. Normal: 45-55%, por lo que diferencias entre ambos riñones > 10 % deben ser consideradas patológicas.

Informado

• Criterios para hacer el descriptivo

Datos generales del paciente y motivo de consulta

Es importante conocer los resultados de otras pruebas de imagen, especialmente la ecografía

Datos de la exploración: hidratación del paciente, posición, radiofármaco y actividad, dosis y tiempo de administración de la furosemida, prolongación del estudio o necesidad de imágenes post-miccionales.

Señalar características de la perfusión, tiempo pico, inicio de la excreción, asimetrías de función y tamaño y actividad residual al final de la exploración.

Valoración conjunta de imágenes y curvas, dando información de cada una de las tres fases. Incluir datos de función renal relativa.

• Criterios para hacer la interpretación

En caso de dilatación/obstrucción se pueden encontrar 4 patrones en las curvas de actividad-tiempo:

Curva normal: eliminación espontánea, incluso antes del estímulo diurético, que en este caso no sería necesario administrarlo.

Curva de dilatación no obstructiva: renograma sin eliminación espontánea, pero que responde rápidamente a la furosemida.

Curva de obstrucción: curva de acumulación, con ascenso lento con nula respuesta e incluso con incremento de actividad tras la inyección de la furosemida

Patrón indeterminado: con mínima respuesta al diurético. Requiere interpretación cautelosa.

Considerar otras causas de alteración de la eliminación en las curvas: inmadurez renal, insuficiencia funcional, deshidratación, dilatación masiva o por presión retrógrada de la vejiga.

• Conclusión diagnóstica y en caso de estudios previos, comparar con exploraciones anteriores

Referencias

 

Taylor AT, Brandon DC, de Palma D, Blaufox MD, Durand E, Erbas B, Grant SF, Hilson AJW, Morsing A. SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Diuretic Renal Scintigraphy in Adults With Suspected Upper Urinary Tract Obstruction 1.0. Semin Nucl Med. 2018 Jul;48(4):377-390. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2018.02.010. Epub 2018 Mar 16. PMID: 29852947; PMCID: PMC6020824.

 

Blaufox MD, De Palma D, Taylor A, Szabo Z, Prigent A, Samal M, Li Y, Santos A, Testanera G, Tulchinsky M. The SNMMI and EANM practice guideline for renal scintigraphy in adults. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018 Nov;45(12):2218-2228. doi: 10.1007/s00259-018-4129-6. Epub 2018 Aug 30. PMID: 30167801.

 

Majd M, Bar-Sever Z, Santos AI, De Palma D. The SNMMI and EANM Procedural Guidelines for Diuresis Renography in Infants and Children. J Nucl Med. 2018 Oct;59(10):1636-1640. doi: 10.2967/jnumed.118.215921. PMID: 30275286; PMCID: PMC6167528.

Grado de recomendación/nivel de evidencia

Grado de recomendación: B

Nivel de evidencia: IIa