1. Introducción

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el DOLOR como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente o potencial, o descrita en términos de tal lesión “. Por tanto, al ser subjetiva, solo puede ser evaluable por el que lo sufre.

El sistema nervioso central (SNC) está suficientemente desarrollado para procesar la sensación nociceptiva desde antes del nacimiento. De hecho, debido a la respuesta inflamatoria más aumentada y la falta de influencia inhibitoria central, los lactantes y niños pequeños pueden experimentar una mayor sensación dolorosa y ansiedad en relación al estímulo doloroso que los adultos. Además de ser una experiencia psicológicamente negativa y provocar respuestas fisiológicas adversas que pueden aumentar la morbi-mortalidad, la exposición al dolor ha demostrado modular respuestas aumentadas al dolor en etapas posteriores de la vida. Esta memoria temprana del dolor, puede condicionar el miedo y rechazo de la atención médica en la vida adulta.

En ocasiones puede existir una baja calidad asistencial en el manejo del dolor, debido a problemas organizativos, falta de tiempo, escasez de herramientas y conocimientos, etc. Esta guía pretende simplificar el acceso a la literatura existente y establecer recomendaciones basadas en la evidencia que ayuden a prevenir y mejorar el dolor.

2. Población diana

Pacientes adultos que acuden al Servicio de Medicina Nuclear para la realización de una sinoviortesis radioisotópica.

Pacientes adultos que acuden al Servicio de Medicina Nuclear para someterse a tratamiento de dolor óseo metastásico.

3. Personal que interviene

El manejo del dolor tiene un enfoque multidisciplinar:

• Enfermería. Se encarga de valorar el dolor y de su manejo, administrando el tratamiento prescrito por el médico (en el caso que fuera necesario) y siguiendo las pautas de manejo no farmacológico establecidas en la Unidad.

• Facultativos. Valoración y manejo del dolor, estableciendo la pauta analgésica en función del tipo de dolor, intensidad y características del paciente y administrando el tratamiento en los casos necesarios.

• Supervisor de Enfermería de la UGC. Vela por el cumplimiento de las recomendaciones establecidas en la guía interna.

4. Material y sistema de registro

Es importante registrar la valoración del dolor de forma regular y sistemática, a todos los pacientes, en un formulario normalizado por parte de Enfermería.

Los pasos recomendados son los siguientes:

1- Registro de valoración inicial del dolor a la entrada de la Unidad en el apartado de observaciones de la aplicación Curio.

2- Aplicación estandarizada de Escalas de Valoración del dolor.

3- Anotación.

4- Manejo del dolor en base a las pautas prescritas por el facultativo.

5- Reevaluación periódica del dolor en cada tratamiento aplicado.

5. Procedimiento

1. Valoración inicial del dolor

Se realizará a la llegada del Servicio, preguntando al propio paciente o a su cuidador si no puede comunicarse, sobre la presencia de dolor, molestias o malestar. Se valorará la localización, factores desencadenantes, frecuencia, intensidad, medicación empleada habitualmente para su control en caso de ser crónico, etc. Se empleará una herramienta sistemática y validada para valorar la intensidad del dolor. La enfermera registrará los resultados en la historia clínica del paciente (aplicación Curio).

ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) Escala numérica única de 11 puntos que oscilan entre el 0 (sin dolor) y el 10 (peor dolor posible)

 

 

 

2. Manejo del dolor en la sinoviortesis radioisotópica

La sinoviortesis es el tratamiento local para tratar la inflamación de los tejidos que envuelven las articulaciones de los huesos (membrana sinovial, su inflamación se denomina sinovitis) mediante la administración de sustancias que emiten radiactividad (isótopos radiactivos).

Este tratamiento pretende disminuir la inflamación articular y sus manifestaciones (dolor, derrame articular de repetición, etc.), pero no actúa contra la causa de la enfermedad ni afecta a los huesos de la articulación. El objetivo del tratamiento es disminuir el exceso de líquido que envuelve la membrana sinovial de su articulación, que es el que le está provocando molestias y limitaciones de movimiento.

La sinoviortesis está indicada en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias crónicas de las articulaciones: artritis reumatoide, artritis psoriásica, sinovitis villonodular, y hemartrosis en la hemofilia. El tratamiento como tal es un procedimiento menor. No requiere hospitalización. Tampoco requiere rehabilitacion, a diferencia de la cirugía. La sinoviortesis también puede utilizarse en pacientes con riesgo quirúrgico relativamente alto. Además, es posible tratar varias articulaciones al mismo tiempo o de manera sucesiva.

El tratamiento se realiza mediante la administración dentro de la articulación (intraarticular) de un medicamento radiactivo (radiofármaco). Para ello es preciso punzar la articulación con una aguja.

Junto a este medicamento radiactivo también se administra un anestésico local.

Tratamiento farmacológico

Radiofármacos

Existen diferentes radiofármacos para realizar este tratamiento dependiendo de la articulación:

- Citrato de Itrio-90 (Y-90), en rodilla. Dosis: de 185 a 222 MBq.

- Sulfuro de Renio-186 (Re-186), en hombro, codo, muñeca, cadera y tobillo. Dosis: de 70 a 110 MBq.

- Citrato de Erbio-168 (Er-169), en pequeñas articulaciones de manos y pies. Dosis: de 10 a 80 MBq.

Anestésico local

- Mepivacaína 1% solución inyectable. Dosis: 50 mg.

Los profesionales informan al paciente del procedimiento y su tratamiento a través del consentimiento informado, que el paciente firma y se queda con una copia.

3. Manejo del dolor óseo metastásico

Las metástasis en los huesos o metástasis óseas son una complicación habitual en las personas con una enfermedad oncológica. Los tumores (neoplasias) que con mayor frecuencia se asocian a este tipo de metástasis son el cáncer de próstata, mama y pulmón. El tratamiento para calmar el dolor óseo consiste en la administración de unos tipos de fármacos radiactivos (radiofármacos) que sólo actúan en las metástatis de sus huesos y que por lo tanto reducen los efectos secundarios.

Radiofármacos

- Estroncio-89 (Sr-89), está indicado para el tratamiento del dolor ocasionado por metástasis óseas de cáncer de próstata. Administración intravenosa. Dosis: 150 MBq.

- Samario-153 (Sm-153), se utiliza para el tratamiento del dolor óseo en pacientes con metástasis óseas ocasionadas por cualquier tipo de cáncer. Administración intravenosa. Dosis: 37 MBq /Kg de peso corporal.

- Radio-223 (Ra-223), está indicado para el tratamiento del dolor ocasionado por metástasis óseas de cáncer de próstata además de actuar en el control de las metástasis óseas. Administración intravenosa. Dosis: 55 Kbq/Kg de peso administrado en intervalos de 4 semanas hasta completar 6 inyecciones.

Estos radiofármacos se utilizan en el tratamiento del dolor óseo metastásico, ya que se fijan en los lugares del esqueleto con mayor formación de hueso (actividad osteoblástica), como es el caso de las lesiones metastásicas. Es importante la hidratación antes y durante el tratamiento, por lo que es esencial que beber agua u otro tipo de líquidos.

El tratamiento se realiza ambulatoriamente , no hace falta hospitalización.

El Sm-153 tiene una rápida eliminación a través de la orina. Tras la administración de este radiofármaco, el paciente deberá permanecer durante las siguientes seis horas en el hospital para recoger la orina. Transcurrido este tiempo, el paciente podrá regresar a su domicilio.

La eficacia de los radiofármacos en el tratamiento del dolor óseo metastásico, bien sea porque se consigue una respuesta analgésica completa o parcial, es variable, además en buena parte de los casos el dolor desaparece. La disminución del dolor empieza en algunos casos durante los primeros días después de la administración de la dosis pero, en ocasiones, el efecto terapéutico no se inicia hasta la segunda o tercera semana. Dependiendo del radiofármaco utilizado y de la situación clínica, la duración del efecto terapéutico puede ser variable, pero la media de tiempo es de 2 a 6 meses.

Reacciones adversas

LOS MÁS FRECUENTES: En ocasiones puede aparecer un aumento del dolor en los 2 a 4 días siguientes a la administración del tratamiento ("fenómeno de la llamarada"). Este incremento del dolor es transitorio y, además, suele ser predictor de que se producirá una buena respuesta al tratamiento.

LOS MÁS GRAVES: Entre 4 y 6 semanas después del tratamiento puede aparecer toxicidad hematológica, que suele limitarse a una disminución del número de leucocitos y plaquetas, y que habitualmente se recuperan espontáneamente. Raramente se requiere una transfusión sanguínea. Será necesario realizar controles hematológicos periodicos tras el tratamiento.

Los profesionales informan al paciente del procedimiento y su tratamiento a través del consentimiento informado, que el paciente firma y se queda con una copia.

4. Planificación de revisión de la guía

Revisión bianual por el Comité de Seguridad del Paciente de la UGC de Medicina Nuclear.

5. Bibliografía

- Committee of Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Task Force on Pain in Infants, Children and Adolescents. The assessment and managemet of acute pain in infants, children and adolescents.Pediatrics.2001;108:793-7.

- Cramton R, Gruchala N. Managing procedural pain in pediatric patients. Curr Opin Pediatr.2012;24:530-8.

- Drendel AL, Kelly BT, Ali S. Pain assessmet for children. Overcoming challenges and optimizing care. Pediatr Emer Care. 2011;27:773-81.

- Lopez O, Subramanian P, Rahmat N, Theam LC, Chinna K, Rosli R. The effect of facilitated tucking on procedural pain control among premature babies. J Clin Nurs. 2015; 24 (1-2): 183-191.

- Guía de buenas prácticas clínicas en dolor de la RNAO ( Asociación profesional de Enfermería de Ontario).

- Ficha técnica Xofigo (223Radio).

- Ficha técnica Quadramet (153 Samario).

- Ficha técnica Metastrón (89 Estroncio).

6.Histórico

 

Edición	Fecha de aprobación	Fecha de revisión
Primera	12/11/2021	10/12/2021
Segunda		14/12/2023