Edición: Primera	Fecha de aprobación: 03/06/2020	Fecha de revisión: 27/05/2020
Segunda	10/03/2021	08/03/2021
Tercera	31/03/2023	28/03/2023

 

	Elaborado por:	Revisado por:	Aprobado por:
Nombre	Diego Becerra García	Raquel Arenas Aguaza	Diego Becerra García
Puesto	Jefe de Servicio	FEA Radiofarmacia	Jefe de Servicio
Firma

 

1. Justificación

Como establece la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del  paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en  su artículo 14: “La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los  procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás  profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración  posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”. 

La historia de salud debe incluir toda aquella información sobre el estado de salud de la  persona,  información  que  debe  ser  fiable,  veraz y actualizada  con  objeto  de  facilitar  la  asistencia sanitaria.  

El concepto de producto asistencial de las Unidades de Medicina Nuclear está cambiando y cada vez es más frecuente que no haga referencia, como hasta ahora, al procedimiento y pase a ser el informe con impacto en el manejo del paciente. El procedimiento es un instrumento (que lógicamente debe cuantificarse y evaluarse), pero no la finalidad última. Este cambio de concepto requiere, por otra parte, de nuevas aproximaciones en la evaluación de la actividad de las Unidades de Medicina Nuclear.

2. Objeto

Establecer el contenido básico que debe contener los informes de la Unidad de Medicina Nuclear, los elementos auditables y la sistemática de las auditorías que permitan analizar el grado de cumplimiento y la calidad de los registros, entendiendo por ello, informes con impacto en el manejo del paciente. 

3. Alcance

Este procedimiento afecta a los informes clínicos que se emiten como respuesta a cualquier solicitud, se realice o no, un procedimiento de imagen o terapéutico de medicina nuclear. 

4. Definiciones

Informe clínico: 

Informe emitido ante cualquier solicitud al Servicio de Medicina Nuclear, que debe contener información relevante para el manejo clínico del paciente.

El informe a una consulta al Servicio de Medicina Nuclear es una de las actividades principales del médico especialista; un informe de calidad sólo se consigue cuando todas las fases del estudio tienen una calidad adecuada y la firma que el Médico Nuclear estampan en un informe debería asegurar que todo el proceso se ha realizado con rigor. Pero este mismo rigor también debería aplicarse al propio informe, de forma que se asegure una información adecuada y completa. Para ello, se recomienda seguir unas normas y, dado que las sociedades españolas todavía no han definido una sistemática a la hora de emitir informes de estudios de imagen, este trabajo se ha basado en las recomendaciones del
Colegio Americano de Radiólogos.

Registro clínico:

Constancia de cualquier conjunto de datos o de información de carácter asistencial en cualquier tipo de soporte, ya sea en la historia clínica o en los sistemas de información departa,mentales utilizados en la Unidad de Medicina Nuclear.

Auditoría clínica:

Instrumento que forma parte de una estrategia destinada a mejorar la calidad de los procesos y resultados en los pacientes de un servicio clínico. Se realiza mediante un proceso sistemático de revisión de la práctica, por profesionales cualificados que usan criterios explícitos; de esta manera, es posible comparar los resultados y los indicadores de nuestra práctica clínica con sus estándares.

5. Referencias

• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del  paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (enlace externo)
• Proceso de Soporte Técnicas de Imagen (enlace externo), 2004.

6. Descripción

Criterios para la correcta cumplimentación del Informe Clínico

Dado que el Servicio utiliza la aplicación corporativa PDI, que registra todo el proceso y arrastra datos de un paso a otro, hay información que ya se incluye de manera automatizada en el informe (se identifica con una (A) aquellos datos automáticamente arrastrados):

• Datos demográficos

I. Nombre del paciente y otros identificadores (como historia clínica) (A)

II. Médico o servicio que solicita el estudio (A)

III. Tipo de estudio que se informa (A)

IV. Fecha de realización del estudio (A)

• Datos clínicos relevantes

I. Justificación Clínica (A)

• Cuerpo del informe:

I. Técnica realizada (A)

II. Descripción de la técnica realizada y del material usado. Se especificará el uso de:

1. Radiofármacos y actividad administrada.

2. Estimación de dosis absorbida

3. Medicación.

4. Protocolo de estimulación/supresión utilizado, en su caso.

5. Se referirá cualquier tipo de reacción producida a los fármacos utilizados.

III. Hallazgos. Descripción precisa con terminología de imagen nuclear.

IV. Limitaciones del estudio. Se indicarán, si existen, los factores que pueden limitar el rendimiento de la prueba.

V. Aspectos clínicos. El informe debería responder a aquellas cuestiones clínicas planteadas al solicitar el estudio y debe orientarse al manejo del proceso del paciente.

VI. Datos comparativos. Siempre que estén disponibles, se compararán los hallazgos con los estudios previos del paciente.

• Impresión final (conclusión o diagnóstico):

I. Salvo que el informe sea breve, se deberá incluir una conclusión final.

II. Siempre que sea posible, se sugerirá un diagnóstico específico.

III. Si es necesario, se propondrá un diagnóstico diferencial.

IV. Si se estima conveniente, se harán recomendaciones de seguimiento o de realización de otras pruebas de imagen.

V. Cualquier reacción importante del paciente deberá referirse en la conclusión.

• Firma

Debe incluir la firma del facultativo que lo ha elaborado y, en caso de que sea un especialista interno residente, deberá ser firmado obligatoriamente por un facultativo especialista, que será responsable del contenido del informe.

El informe final debe leerse detenidamente y comprobarse para evitar fallos taquigráficos, de transcripción o de ortografía.

Una vez firmado el informe, este estará disponible en la Historia Única de Salud del Paciente y, pot tanto, en Estación Clínica y e Clic Salud.

Auditoría de la calidad de la cumplimentación del informe clínico

• La auditoría se realizará sobre el total de informes realizados en el Servicio durante un periodo anual. Para ello se seleccionarán aleatoriamente 20 informes.
• El criterio de aleatorización será:
  • se obtendrá de PDI el listado de solicitudes del periodo anual ordenados cronológicamente;
  • se dividirá el número total de solicitudes (excluidas las densitometrías óseas) entre 22;
  • se iniciará la selección en la solicitud que corresponda con el número obtenido en el paso anterior y el resto, hasta completar 20, se obtendrán sumando dicho número sucesivamente.
• Es recomendable difundir los resultados de la auditoría a los profesionales y establecer áreas  de mejora, así como conocer y analizar las dificultades que encuentran los profesionales para  el  correcto  registro  (ej.:  desconocimiento  de  los  campos  de  la  aplicación  de  la  historia,  dificultad de acceso a la historia tras una actuación, etc.).  

Criterios para la correcta cumplimentación de los Registros Clínicos

Durante el proceso asistencial definido en el Proceso Diagnóstico por la Imagen, la aplicación departamental Curio permite el registro de todas las acciones, constantes e incidencias para cada paciente atendido. 

Es en esta aplicación donde cada profesional, en la fase que le corresponda del proceso asistencial, registrará toda la información que está diseñada en la aplicación y sea pertinente para el procedimiento aplicado. En caso de que en alguno de los campos no exista información relevante, no se dejará el campo sin cumplimentar y se dejará constancia de que no existe información relevante. 

7. Registros

El informe firmado queda registrado y almacenado en la aplicación PDI como informe definitivo, no admitiendo ningún tipo de modificación posterior. Si por algún motivo se requiriese completarlo o realizar alguna observación o modificación, deberá redactarse un apéndice, pero no se eliminará el original.

Toda la información registrada en la aplicación departamental Curio queda almacenada sin posibilidad de modificación una vez ha finalizado cada etapa del proceso asistencial. 

8. Responsabilidades

• La responsabilidad de la realización de la auditoría, con periodicidad anual, corresponde al Comité de Calidad del Servicio de Medicina Nuclear
• La responsabilidad final del contenido del informe corresponde al facultativo responsable que lo firma. Esta responsabilidad se extiende al tiempo de informado y de firma del documento para que esté accesible en la historia clínica del paciente. El tiempo de informado incluye la validación por parte del facultativo responsable.
• Tanto el facultativo que redacta el informe como como el facultativo responsable (cuando sean distintos profesionales) son responsables de establecer comunicación directa (personal o telefónicamente) con el médico responsable del paciente cuando los hallazgos sugieran gravedad y necesidad de una intervención inmediata. En caso de no poder comunicar con el médico responsable, se hará llegar el resultado del estudio al responsable del servicio o al jefe de la guardia.
• Cuando el médico nuclear considere que los hallazgos indican la necesidad de una actuación antes de lo programado se pondrán en marcha aquellos mecanismos previstos para asegurar el conocimiento de los resultados del informe al médico o médicos responsables del paciente.

9. Histórico de ediciones y cambio

• 10/03/2021:
  • se modifica el título 
    • anterior:  Procedimiento de cumplimentación de los informes clínicos y su auditoría
    • actual: Procedimiento de cumplimentación de los registros e informes clínicos y su auditoría
  • se añaden los siguientes puntos:
    • Registro clínico: definición
    • Criterios para la correcta cumplimentación de los Registros Clínicos
    • Tabla de recogida de resultados para la auditoría de Registros Clínicos en Curio
• 31/03/2023:
  • Se revisa el procedimiento, no existen modificaciones.

10. Anexos

    1. Tabla de recogida de resultados para la auditoría de Informes Clínicos 

Auditoría de Informes Clínicos	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Registro de que se ha dado información previa al paciente (Curio)
Registro del procedimiento
Registro del radiofármaco y dosis administrada
Registro de la estimación de dosis absorbida
Registro del protocolo empleado
Registro de la medicación aempleada, en su caso
Descripción de los hallazgos desde el punto de vista de MN
Limitaciones del estudio, en su caso
Valoración clínica de los hallazgos
Valoración evolutiva (si aplica)
Tiempo de firma inferior a 24 horas del tiempo final del procedimiento

 

Para la cumplimentación de la siguiente tabla habría que marcar:  

 “1” en caso de que exista el registro correcto.

 “0” en caso de no existir o ser incorrecto.  

“NA” si no se considera de aplicación en la historia revisada.  

 

2. Tabla de recogida de resultados para la auditoría de Registros Clínicos en Curio 

Auditoría de Registros en Curio	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
NUHSA
Exploración realizada
Médico RP
RF prescrito
Código del RF
Actividad administrada
Enfermero RP
Hora/Lugar de inyección
Antropometría
Alergias
Antecedentes personales
Pruebas (Tensión)
Tratamiento  que puede interferir
Pruebas diagnósticas previas
Intervenciones previas
Técnico RP
Estado Explorado
Estado Completado
Estado Atendido

2. Informe de auditoría

Fecha de la auditoria:  

Profesional que la realiza:

Incidencias  encontradas en la  auditoria	Áreas de mejora  identificadas	Responsable de  llevar a cabo la  mejora	Plazo de  ejecución