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| Elaborado por: | Revisado por: | Aprobado por: |
| Nombre y Cargo | Mª Cruz Bermúdez Morales FEA Medicina Nuclear Miguel Sánchez Torrente Médico Residente Erika Moya Medina Técnico Especialista MN | Raquel Arenas Aguaza FEA Radiofarmacia | Comité de Seguridad del paciente |
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Conocer en todo momento la identidad de todos los pacientes atendidos en la U.G.C. de Medicina Nuclear y las posibles muestras extraídas con la finalidad de evitar los errores y eventos adversos relacionados con procedimientos, cuidados e intervenciones realizadas.
Este procedimiento afecta a los profesionales sanitarios y no sanitarios de la U.G.C. de Medicina Nuclear del Hospital Universitario Clínico San Cecilio de Granada en la atención a los pacientes y al manejo de las muestras tomadas y que van a ser manipuladas o enviadas a otras unidades estando inequívocamente identificadas.
Datos de identificación inequívocos: Son aquellos que pertenecen a un solo paciente y que no pueden ser compartidos por otros.
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Número único de Historia de Salud de Andalucía (NUHSA)
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Nº de DNI
Datos personales identificativos: datos personales que no siendo únicos pueden ayudar a la identificación segura de pacientes mefdinate su combinación o uso simultáneo:
- Nombre y Apellidos.
- Fecha de Nacimiento.
No se consideran datos inequívocos para las pulseras el diagnóstico, el número de habitación o de cama, la unidad o especialidad de ingreso, la fecha de ingreso o la nacionalidad.
Documento acreditativo de identidad: Se consideran documentos válidos para acreditar la identidad de cada persona, DNI, pasaporte, carné de conducir o tarjeta de residencia.
Verificación Verbal: Proceso mediante el cuál el profesional sanitario comprueba la identidad del paciente preguntando: nombre apellidos y fecha de nacimiento.
Identificación documental y verbal del paciente
A todo usuario que sea atendido en la U.G.C. de Medicina Nuclear, se le realizará, por parte del personal de enfermería que lo recepcione, una verificación de datos administrativos revisando la correspondencia entre la cita y el paciente, examinado la solicitud de la cita, si la portara, y contrastando los datos con los del DNI, NIF/NIE, y/o Pasaporte. En caso de pacientes pediátricos que no dispongan de documento acreditativo, se podrá realizar la identificación mediante tarjeta sanitaria.
En caso de no disponer de documentación, se realizará verificación verbal de la identidad con dos identificadores inequívocos (ejemplo Nombre y apellidos y año de nacimiento) antes de los siguientes procedimientos:
- Extracción de muestra biológica para analítica o manipulación de elementos celulares.
- Administración de radiofármacos.
- Realización de cualquier actuación diagnóstica o terapéutica que conlleve o no la administración de algún medicamento, que se realiza sobre el paciente, que entrañe unos riesgos asociados y que para realizarlo se precisa habitualmente de consentimiento informado (por ejemplo pruebas cardiológicas o tratamientos radioisotópicos).
- Transferencia de un paciente tanto en circuito interno como externo.
A su llegada a la U.G.C de Medicina Nuclear, el paciente introduce la tarjeta sanitaria o pasa el código de barras de su hoja de cita por el tótem interactivo situado a la entrada de la Unidad. Los datos se transfieren al programa Qpasen del centro y aparece reflejado en el sistema informático de las consultas de enfermería (así enfermería tiene constancia de los pacientes que están en la sala de espera).
Cuando el paciente pasa a recepción por parte de enfermería, estos realizan una primera identificación verbal del paciente con dos identificadores inequívocos, contrastando posteriormente los datos con los del DNI, NIF/NIE y/o pasaporte.
Para solicitar el radiofármaco correspondiente al paciente en cuestión a la Unidad de Radiofarmacia, la U.G.C de Medicina Nuclear cuenta con un sistema propio (denominado CURIO), que trasmite los datos identificativos del paciente de forma automática a la Unidad de radiofarmacia. Ésta, proporciona la dosis a inyectar al paciente en un maletín plomado, con una etiqueta identificativa con los datos del paciente, que el personal de enfermería vuelve a contrastar verbalmente con el paciente.
La validación de los datos identificativos del paciente se repetirá verbalmente, por parte del personal técnico y/o celador, preguntando al paciente, en condiciones de privacidad, en todos los siguientes contactos de la atención sanitaria, cuando el paciente pasa a realizar la exploración en cualquiera de los equipos diagnósticos, por su nombre y apellidos y su fecha de nacimiento.
En aquellos pacientes en que la identificación verbal esté imposibilitada por pérdida de atención, pacientes confusos o simplemente incapaces de responder, presentar barreras de lenguaje, idiomáticas, problemas de audición o ser demasiado jóvenes, aspectos que pueden aumentar la probabilidad de errores, se consultará la identificación a la persona cuidadora/ tutor/ familiar/ acompañante.
En aquellos pacientes hospitalizados que requieran la realización de pruebas diagnósticas o intervención terapéutica la verificación de la identidad se hará comprobando la congruencia de los datos de la pulsera identificativa con los registrados de la aplicación CURIO (vinculada al HIS del Hospital).
Identificación de muestras
En el caso de las muestras biológicas, el equipo de enfermería cuenta con etiquetas identificativas de cada paciente citado el día correspondiente. En este proceso, se tendrá especial cuidado de verificar que la identidad del paciente corresponde con el de la solicitud. Además, los tubos de recogida de muestras biológicas se encuentran clasificados por colores según el tipo demuestra biológica.
El enfermero que realiza la extracción debe verificar, en el momento de la extracción, que la muestra se extrae a la persona indicada en la solicitud analítica. Al extraer la muestra del paciente, el enfermero, coloca la etiqueta en el tubo correspondiente, y pasa la etiqueta por el lector de código de barras, siendo detectado por la aplicación informática de extracciones, quedando registro del tipo de muestra extraída, generando un aviso en el servicio de análisis clínico e identificando al paciente durante el proceso.
Tras obtener las muestras biológicas correctamente etiquetadas, se procede a su envio al servicio de análisis clínico mediante las balas de transporte para su procesado y análisis.
La identificación de la petición/tubos, debe hacerse en el momento de la extracción, evitando prepararlos con anterioridad al día de la fecha indicada, y asegurando, una vez más, que la petición analítica prescrita corresponde exactamente al paciente al que se le va a realizar extracción.
Es muy importante, para el normal procedimiento posterior del análisis, colocar adecuadamente las pegatinas en los contenedores de forma que los analizadores puedan leerla.
En el caso de marcajes celulares (gammagrafía con leucocitos marcados o marcaje de hematíes), no es necesario enviar la muestra al servicio de análisis clínicos. Desde radiofarmacia se aporta una jeringa para la extración de la muestra, el personal de enfermeria extrae la muestra biológica y es traslada de nuevo a la unidad de radiofarmacia para el marcado celular. No se realiza etiquetado de las muestras, pues es un proceso encadenado y único, disminuyendo la probabilidad de error.
Para verificar el grado de cumplimiento del procedimiento se utilizarán como indicadores de medida los incidentes notificados según el procedimiento de notificación de eventos adversos graves relacionados con errores en la identificación del paciente y el resultado de las autoauditorías realizadas anualmente.
La implantación de este procedimiento será responsabilidad del Comité de Seguridad del Paciente de la U.G.C. de Medicina Nuclear, de quien también será responsabilidad su difusión y velar por su cumplimiento. Una vez al año, un miembro del Comité de Seguridal del Paciente de la U.G.C. de Medicina Nuclear, realizará una autoauditoría para poder comprobar el grado de implantación del procedimiento e identificar áreas de mejora.
Serán responsables del cumplimiento de este procedimiento todos los profesionales sanitarios y no sanitarios que tengan contacto directo en algún momento con los pacientes atendidos en la Unidad.
Hoja de auditoría (anexo).
| nº de edición | Cambios realizados/capítulos afectados | Fecha de aprobación |
| 01 | Inicial | 10/12/2020 |
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| Revisado. Sin cambios | 17/03/2023 |
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Hoja de auditoría
| Al paciente o al familiar le han preguntado por dos identificadores válidos (¿Cual es su nombre y apellido/fecha de nacimiento? Antes de…... | ||||||||||||||||||||
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| Darle una cita (presencial o telefóncia |
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| Administración del Radiofármaco |
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| Adquisición de las imágenes |
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Fecha de Revisión:
Personal que lo realiza:
Incidencias encontradas:
Áreas de mejora identificadas: