| Redactado | Revisado | Aprobado | |
|---|---|---|---|
| Nombre | Dra. Ana María Martín García | Dr. Diego Becerra García | Comité de Gestión del Conocimiento |
| Puesto | F.E.A. de Medicina Nuclear | Director UGC de Medicina Nuclear | |
| Fecha | 23 de marzo de 2021 | 25 de marzo de 2021 | Junio ed 2021 |
Revisado sin modificaciones en enero 2022
Fecha prevista de revisión: primer trimestre de 2023
Radiofármaco
- 99mTc−Nanocoloides de albúmina (Nanocoll®): rango de tamaño de partícula típico de 5-80 nm.
- 99mTc-Manosil-DTPA-dextrano (Tilmanocept - Lymphoseek®): tamaño de partícula de 7 nm.
Mecanismo de captación
El radiofármaco migra desde el punto de inyección a través de los vasos linfáticos y se acumula en el ganglio centinela por fagocitosis de macrófagos o retención debido al tamaño de las partículas. A menudo, una fracción del radiofármaco pasa a los ganglios de segundo y tercer nivel siguiendo el trayecto linfático.
En el caso del Tilmanocept existe unión del compuesto a los receptores de manosa CD206 que se expresan en la superficie de los macrófagos.
Indicaciones clínicas
En tumores con diseminación linfática la progresión de la enfermedad se produce de manera ordenada en las áreas ganglionares, con invasión secuencial de los distintos niveles ganglionares por parte de las células tumorales.
La utilización de un radiotrazador que penetra, difunde exclusivamente y de forma rápida por el sistema linfático y se acumula a nivel del GC, permite la detección precisa del ganglio y facilita la biopsia selectiva con técnicas de cirugía mínimamente invasiva.
La BSGC debe realizarse preferiblemente después de la escisión diagnóstica de la lesión primaria con un margen estrecho y la confirmación histológica del diagnóstico, acompañándose de una escisión amplia terapéutica en el mismo acto quirúrgico.
La BSGC se puede considerar en pacientes con un melanoma invasivo clínicamente localizado de espesor de Breslow > 1mm y en pacientes seleccionados con un melanoma de espesor de Breslow < 1mm que presenten al menos una de las siguientes características: ulceración, tasa mitótica > 0 y regresión con espesor documentado de ≥ 1mm o regresión de más del 50-75% de toda la lesión pigmentada.
La BSGC en pacientes con melanoma con Breslow de grosor entre 0´75 y 1mm también se acepta, aunque su uso es controvertido.
El espesor de Breslow es el factor más importante para determinar la indicación de la BSGC. Los casos con espesor alto tienen peor pronóstico al existir un mayor riesgo de diseminación a distancia subclínica en el momento del diagnóstico, sin embargo, la BSGC puede recomendarse ya que el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos supera el 40% y reducirá la tasa de recurrencia ganglionar. En pacientes con bajo espesor de Breslow el riesgo de afectación ganglionar generalmente es inferior al 5% y la realización de la BSGC no se traduce en un beneficio claro sobre la supervivencia. La BSGC se puede discutir en pacientes con melanoma con bajo o alto espesor de Breslow con el propósito de estadificar o proporcionar información pronóstica si los beneficios potenciales superan los riesgos asociados.
La BSGC es una técnica sencilla en melanomas localizados en las extremidades o el tronco, pero en el área de la cabeza y cuello el procedimiento es más desafiante, debido a la complejidad de los patrones de drenaje linfático y la complejidad de la anatomía local, no obstante, la tasa de detección del GC es del 95´2% y puede mejorarse con la linfogammagrafía dinámica, el SPECT-CT preoperatorio o el uso de la gammacámara portátil en quirófano.
El melanoma desmoplásico presenta afectación ganglionar linfática en menos del 5% de los pacientes, hecho que podría obviar la realización de la BSGC, pero en los pacientes con melanoma desmoplásico de tipo mixto la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos parece ser la misma que en el resto de los melanomas.
La BSGC se puede considerar en pacientes con sospecha de espesor de Breslow intermedio en los que no se puede evaluar de manera fiable porque se ha realizado biopsia por raspado, crioterapia, láser o cauterización de la lesión antes del diagnóstico de melanoma. También se puede contemplar en pacientes con lesiones melanocíticas atípicas donde no se puede descartar el diagnóstico patológico de melanoma.
No está claro si existe un beneficio de la BSGC en pacientes con una sola recidiva local o lesiones satélite o en tránsito después de al menos 1 año de supervivencia libre de enfermedad. En pacientes con múltiples metástasis en tránsito no existe la posibilidad de realizar una BSGC debido a los numerosos potenciales drenajes linfáticos, desde el punto de vista oncológico este procedimiento diagnóstico pierde significación.
El melanoma extracutáneo es raro y se asocia con una alta incidencia de metástasis por vía sanguínea. Se ha demostrado la viabilidad de la BSGC, pero es difícil evaluar científicamente un beneficio que valga la pena debido al número limitado de casos. El hallazgo más frecuente es la localización dérmica de melanoma sin signos de epidermotropismo. Si no hay signos de metástasis o confirmación de la misma en los ganglios linfáticos se puede considerar la BSGC. En otras lesiones melanocíticas como los nevus de Spitz atípicos o los nevus azules la BSGC puede estar indicada en pacientes seleccionados.
Se sabe que el carcinoma cutáneo de células escamosas se disemina a los ganglios linfáticos, lo que aumenta el riesgo de desarrollo posterior de metástasis a distancia. Por tanto, el estado de los ganglios linfáticos es el factor pronóstico más importante. La BSGC es factible y fiable, estando especialmente indicada en lesiones con diferenciación moderada o escasa.
La BSGC puede estar indicada en el carcinoma de células de Merkel. En los pacientes afectos de este tumor neuroendocrino de la piel el mapeo linfático ayuda a la estadificación y a la toma de decisiones terapéuticas.
Referencia:
Contraindicaciones y consideraciones especiales
Las contraindicaciones incluyen un estado de salud general deficiente, enfermedad concurrente grave, complimiento deficiente del paciente y propagación sistémica conocida de la enfermedad. Si la mala salud del paciente hace que los riesgos de la BSGC superen los beneficios, se puede realizar una linfogammagrafía para conocer los posibles territorios de drenaje y hacer un seguimiento periódico de los mismos mediante ecografía para detectar la recurrencia ganglionar en una etapa temprana.
La BSGC no debe realizarse en pacientes que presenten melanoma primario y satelitosis o metástasis en tránsito. Estos pacientes ya se encuentran en estadio III y la información que ofrece la BSGC no cambiará el pronóstico ni el enfoque terapéutico.
Si un ganglio linfático es sospechoso de metástasis en el examen físico o cuando se obtienen imágenes debe intentarse la citología por aspiración con aguja fina (PAAF) para llegar a un diagnóstico patológico. Si la PAAF no proporciona un diagnóstico y la BSGC está indicada, se debe realizar el procedimiento y extirpar el ganglio sospechoso. Sin embargo, las metástasis aparentes en los ganglios linfáticos son una contraindicación, porque pueden producirse resultados falsos negativos debido a la acumulación inhibida de radiotrazador en el GC y al patrón de drenaje alterado.
La BSGC es menos sensible en pacientes sometidos a cirugía o traumatismo en los años anteriores que puedan haber alterado las vías de drenaje linfático, pero una biopsia positiva tiene las implicaciones normales. Este punto es igualmente cierto después de una extirpación local amplia del tumor primario.
La BSGC es un procedimiento seguro, sin efectos adversos conocidos, incluso durante el embarazo. Sin embargo, el momento de la BSGC en mujeres embarazadas debe discutirse cuidadosamente con el ginecólogo, considerando los riesgos y beneficios de la BSGC durante el embarazo en relación con el pronóstico del melanoma. La mayor parte del radiotrazador inyectado permanece en el lugar de la inyección, hecho que cobra especial interés cuando el melanoma está situado cerca del feto. La exposición a la radiación se puede reducir mediante protocolo de un solo día y a dosis mínima.
El melanoma es poco común en niños, pero la prevalencia de metástasis en los ganglios linfáticos es generalmente mayor a una edad más temprana. La BSGC también es una técnica precisa en niños y adolescentes y debe ofrecerse con las mismas recomendaciones que en los adultos.
Referencia:
Preparación del paciente
- Recepción del paciente y explicación del procedimiento.
- Indicación de normas de protección radiológica.
- Cumplimentación en Curio.
- Ayuno: no es necesario para la realización de la linfogammagrafía prequirúrgica (en melanomas localizados en tronco y cabeza-cuello), pero sí el día de la intervención quirúrgica.
- Colocación del paciente en la camilla en una postura cómoda para evitar que se mueva y que nos permita realizar la inyección del radiotrazador sin demasiados obstáculos. Desinfectar la zona de inyección y a ser posible administrar anestésico tópico en spray (Xilonibsa®).
- Administración intradérmica pericicatricial o perilesional del radiotrazador.
- Los residuos de haber inyectado se depositarán en el contenedor destinado a ello.
- Le indicaremos al usuario que se mantenga a la espera en la sala de pacientes inyectados.
- Se realizará la exploración a partir de los 20 minutos p.i. del radiofármaco en melanomas situados en extremidades. En lesiones situadas en tronco y cabeza-cuello, con potenciales patrones de drenaje más complejos, se puede realizar un estudio dinámico inmediatamente después de la inyección del radiotrazador, seguido de imágenes estáticas / SPECT-CT a partir de los 20 minutos.
Referencia
Actividad a administrar
Inyección intradérmica pericicatricial / perilesional (3, 6, 9, 12h) tanto para la linfogammagrafía preoperatoria como el día de la intervención quirúrgica. La dosis oscila entre 0´5-1 mCi / 0´05 ml repartidos en 4 jeringas para realizar 4 depósitos iguales, en forma de habón.
Dosimetría estimada para dosis estándar
La dosis de radiación resultante de la administración por vía subcutánea de nanocoloides de albúmina y 99mTc para un adulto de 70 kg de peso se muestra en la siguiente tabla:
| Órgano | Dosis absorbida µGy/MBq |
| Punto de inyección | 12.000 |
| Ganglios linfáticos | 590 |
| Hígado | 16 |
| Vejiga urinaria (pared) | 9´7 |
| Bazo | 4´1 |
| Médula ósea (roja) | 5´7 |
| Ovarios | 5´9 |
| Testículos | 3´5 |
| Cuerpo total | 4´6 |
La dosis efectiva resultante de la administración por vía subcutánea de 37 MBq de 99mTc-nanocoloides de albúmina para un adulto de 70 Kg de peso es de 0´15 mSv. La dosis de radiación absorbida por el órgano diana (ganglios linfáticos) es de 21´7 mGy y por el órgano crítico (punto de inyección) es de 440 mGy.
El uso de material radiactivo en áreas quirúrgicas está contemplado en la ampliación de técnicas de la instalación radiactiva de Medicina Nuclear (IRA 413 B) del H.U. Clínico San Cecilio, debidamente autorizado por el Ministerio de Industria (Servicio de Radioprotección).
Protocolos implicados en PDI
| Código Exploración | Descripción |
| GACEN-LMEL | GA de Cuerpo Entero: Linfogammagrafía en Melanoma (Tc99m.Nanocoloide) |
| GACEN-DGC | GA de Cuerpo Entero: Detección de Ganglio Centinela en Quirófano (Tc99m.Nanocoloide) |
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STCEN-LMEL. | SPECT-TC de Cuerpo Entero: Linfogammagrafía en Melanoma (Tc99m.Nanocoloide) |
Condiciones de adquisición
Gammacámara
La exploración se puede realizar en cualquiera de las gammacámaras de que dispone la U.G.C. de Medicina Nuclear.
- Colimador
Colimador de baja energía y alta resolución (LEHR).
- Energía
140 KeV
- Ventana
15-20%
- Zoom
1,00
- Matriz
128x128 (estudio dinámico: 20 imágenes de 30 segundos)
256x256 (imágenes planares)
128x128 (SPECT-CT)
- Tiempo desde administración del radiofármaco
El estudio dinámico comienza inmediatamente después de la inyección del radiotrazador y posteriormente se realiza la obtención de imágenes planares de alto contaje y SPECT-CT (opcional, según la complejidad del territorio de drenaje) a partir de los 20 minutos.
- Posicionamiento
Paciente en decúbito supino ± laterales (imágenes planares).
Paciente en decúbito supino (SPECT-CT).
- Criterios de parada
Estudio dinámico: 30 segundos/imagen durante 600 segundos; adquisición con ambos detectores en proyecciones anterior y posterior. Utilización de plancha de 57Co para delimitar el contorno anatómico del paciente.
Imágenes planares: 300 segundos/imagen; proyecciones en anterior ± posterior ± lateral del lado afecto, cubriendo las distintas cuencas de drenaje linfático posible. Utilización de plancha de 57Co para delimitar el contorno anatómico del paciente.
- Parámetros SPECT
SPECT-CT Symbia Intevo: 2 detectores, 64 proyecciones, 180° de rotación, 15s/imagen, órbita no circular, modo continuo. CT baja dosis (110 kV, 25 mA).
SPECT-CT Discovery: 2 detectores, modo Step and Shoot, 16s/imagen. CT helicoidal baja dosis (120 kV, 80-200 mA).
Sonda detectora intraoperatoria
El Servicio de Medicina Nuclear dispone de tres sondas detectoras de radiación gamma, dos del modelo “Gamma Finder II®” y una “Wprobe std – Oncovision®”.
En la intervención quirúrgica la sonda se esteriliza de forma adecuada y es manejada por el médico nuclear que modificará los parámetros de la misma en función de las necesidades.
Procesado
En el estudio dinámico se puede realizar una compresión de las imágenes para la presentación. El estudio planar no requiere procesado, únicamente presentación de las imágenes identificando las distintas proyecciones. En el SPECT-CT se presentan las imágenes correspondientes al estudio gammagráfico tomográfico, el CT de partes blandas y la fusión de ambos, tanto en cortes transversales como sagitales y coronales.
El ganglio centinela (GC), desde el punto de vista de la Medicina Nuclear, es el ganglio o ganglios linfáticos regionales que reciben el drenaje linfático directamente desde el tumor primario y son detectables en la linfogammagrafía, especialmente si están conectados a un canal linfático. Desde el punto de vista quirúrgico, se considera GC a aquel o aquellos que presentan una actividad representativa y que están ubicados en el área preseleccionada gammagráficamente. El estado histológico del ganglio centinela es capaz de reflejar con precisión los hallazgos histológicos del resto de los ganglios del área de drenaje.
Algunas veces existe discordancia entre la zona teórica de drenaje y la zona de drenaje linfático real (ganglios aberrantes). El drenaje linfático se puede trazar desde los tumores hasta los ganglios linfáticos estableciendo un mapeo linfático. Habitualmente se obtienen imágenes gammagráficas (Linfogammagrafía Prequirúrgica) con el fin de caracterizar el drenaje de cada paciente y facilitar la localización intraoperatoria de ganglios.
Desde el punto de vista de la Medicina Nuclear, el ganglio secundario es aquel o aquellos que presentan una capación del trazador en la línea de progresión linfática desde el GC, habitualmente con menor actividad, claramente diferenciada. Desde el punto de punto de vista quirúrgico, el ganglio secundario es aquel o aquellos identificados o no previamente en la linfogammagrafía, que tienen una actividad significativamente menor en la misma área de drenaje del GC (habitualmente por encima del 10% del contaje del GC).
Falsos negativos: en la linfogammagrafía, la obtención de imágenes de la cuenca ganglionar incorrecta, la falta de representación de todas las cuencas de drenaje potenciales, la incapacidad de visualizar el vaso linfático aferente o la incapacidad de detectar un GC en una ubicación inusual. El GC puede estar enmascarado por la actividad del punto de inyección. El drenaje linfático puede ser lento (pacientes mayores de 50 años) y resultar de utilidad el masaje en el sitio de inyección. Además, las metástasis grandes en el GC inhiben la acumulación del marcador. A veces, el tiempo entre la linfogammagrafía y la operación es tan largo que ya no se puede rastrear el ganglio radiactivo. Si esto ocurre, se puede reinyectar a la paciente antes del procedimiento quirúrgico.
Falsos positivos: contaminación cutánea de radiotrazador que surge de la inyección o la contaminación urinaria. El linfangioma o los lagos linfáticos pueden malinterpretarse como ganglios linfátivos.
Informado
El informe debe estar listo antes de la cirugía, para servir de planificación a la misma. Debe incluir la siguiente información detallada: datos administrativos del paciente y motivo de consulta, datos relevantes de la historia clínica (antecedentes de cirugía, traumatismo o radioterapia que puedan alterar el drenaje linfático), radiofármaco utilizado, técnica de inyección, actividad y volumen de radiofármaco inyectado, momento de la adquisición de las imágenes, tipo de imágenes, orientación de las imágenes, descripción de los hallazgos en cuanto al número de ganglio/s centinela/s y secundario/s, localización de los mismos, visualización o no de los canalículos y posibles fuentes de error, finalizando con el nombre del médico nuclear responsable (normalmente también se encargará de la detección intraoperatoria).
Referencias
Nuclear Medicine Clinical Decision Support. http://nucmed-cds.app/ (enlace externo)
Grado de recomendación / nivel de evidencia
Para la localización del GC y BSGC en el Melanoma: Grado de recomendación A (muy recomendado) / Nivel de evidencia Ia.
Grado A: altamente recomendado
El procedimiento de medicina nuclear recomendado se considera el mejor procedimiento de diagnóstico por imagen disponible para la indicación dada y tiene un impacto probado en el resultado y/o manejo del paciente.
Nivel de evidencia: Ia
Evidencia científica obtenida de metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados.
Referencia:
https://www.eanm.org/publicpress/nuclear-medicine-clinical-decision-support/ (enlace externo)